Il primo trapianto di cuore della storia. Dove osò Christian Barnard.

Il 3 dicembre 1967 è una data memorabile per la medicina. Anzi, per l’umanità. Il quarantacinquenne sudafricano Christian Barnard, nell’ospedale Groote-Schure di Città del Capo, osò dove nessun altro chirurgo ebbe il coraggio di osare: espiantò il cuore di una donna di venticinque anni, in coma irreversibile a seguito di un incidente stradale, e lo trapiantò in un uomo di cinquantacinque. Louis Washkansky, questo il nome del trapiantato, sopravvisse solo per diciotto giorni, ma quell’intervento passò alla storia come un trionfo anche grazie alla risonanza mediatica che fu data. Oggi, a distanza di cinquantuno anni, possiamo affermare che quell’evento e quella data siano stati dirimenti per tutto ciò che si sviluppò e si definì negli anni a seguire. Non bisogna infatti dimenticare che Barnard fece un vero e proprio azzardo giacché prelevò il cuore da una persona “tecnicamente” viva in tempi nei quali non era ancora stato definito il concetto di “morte cerebrale”. Limiti etici e legali che avevano frenato altri chirurghi pure pronti e attrezzati a compiere il passo, come l’équipe della Standford University di Palo Alto. Barnard, però, l’azzardo lo fece. Probabilmente la sua indiscussa tecnica operatoria associata all’ambizione di voler essere il primo al mondo, costrinsero la comunità scientifica internazionale a codificare una situazione di confine.

Mediterraneo e dintorni, in occasione di questa ricorrenza, ospita il prestigioso contributo di alcuni specialisti universitari del settore.

L’idea di cambiare il corpo umano

Prof. Roberto Di Bartolomeo, Prof. Giuseppe Marinelli

Cardiochirurgia – Alma Mater Studiorum Università di Bologna – Policlinico Sant’Orsola

L’idea di cambiare il corpo umano, o di sostituirne la parte malata, è sempre esistita nelle religioni umane e la stessa agiografia cristiana celebra il miracolo dei santi Cosma e Damiano che trapiantano l’intero arto inferiore che era stato amputato per via di una gangrena.

Nella notte fra il 2 e il 3 dicembre 1967 un giovane chirurgo sudafricano, Christian Barnard, eseguiva per primo un trapianto cardiaco ortotopico da donatore umano. L’eco mediatica fu enorme anche perché questo tipo di trattamento apriva nell’immaginario collettivo la strada ad uno straordinario allungamento della vita umana. E, tuttavia, dopo un primo periodo di grande entusiasmo in tutto il mondo, nel 1971 apparve chiaro che il problema di questo tipo di trattamento era legato alla reazione immunitaria contro un organo estraneo. I risultati, a distanza di 3 anni, apparivano molto deludenti, per cui il trapianto fu abbandonato ovunque tranne a Stanford, a Parigi e in sud Africa. La scoperta della ciclosporina riportò in auge questo tipo di trattamento con risultati, in termini di sopravvivenza e di qualità di vita, straordinari.

Il trapianto oggi. Nel terzo millennio il trapianto è diventato lo strumento finale nel trattamento dell’insufficienza cardiaca refrattaria con risultati in termini di sopravvivenza e qualità di vita molto soddisfacenti. La scoperta di nuovi farmaci immunosoppressori come il Tacrolimus, il Sirolimus e il Cell-cept ha permesso di migliorare il controllo del rigetto determinando un deciso allungamento della sopravvivenza dei pazienti trapiantati. In termini di qualità di vita il trapianto garantisce un recupero all’attività lavorativa tanto maggiore quanto più giovane è il paziente; l’attività fisica è consentita e ci sono pazienti che partecipano a gare ciclistiche o a maratone; l’attività sessuale nell’80% dei casi viene recuperata ed è possibile la procreazione sia in trapiantati donne che in trapiantati uomini. L’indicazione al trapianto viene posta nelle forme terminali di scompenso cardiaco refrattarie alla terapia medica. Il nodo irrisolvibile è rappresentato dalla scarsità di donatori in confronto all’ampio bacino di potenziali riceventi. Negli Stati Uniti gli studi epidemiologici indicano nel 2050 oltre 250.000 pazienti all’anno affetti da cardiopatia dilatativa. Con questi numeri ben si comprende che il trapianto rappresenta un’attività di nicchia con una piramide rovesciata per quanto riguarda i pazienti trattati anche se ancora oggi rappresenta il golden standard.

Il futuro. Lo xenotrapianto e le cellule staminali non hanno, al momento, dato i risultati sperati. L’unica alternativa è rappresentata dalle pompe meccaniche che promettono risultati duraturi in termini di sopravvivenza e qualità di vita: il problema irrisolto è rappresentato dal consumo energetico che richiede una sorgente esterna, con ciò aumentando i potenziali rischi infettivi, che insieme a problemi emo-coagulativi rappresentano il tallone di Achille di queste macchine.

Il battito del cuore, il senso della nostra esistenza

Prof. Michele De Bonis, dr.essa Elisabetta Lapenna.

Ho da molti anni il privilegio di svolgere la mia attività accademica come professore di cardiochirurgia presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e presso alcune Università straniere. In particolare ho un incarico di Visiting Professor presso la Cardiochirurgia dell’Ospedale Universitario Groote Schuur di Città del Capo, in Sudafrica, attualmente diretta dal Professor Peter Zilla. È proprio lì che cinquant’anni fa, e più precisamente il 3 Dicembre 1967, fu effettuato il primo trapianto di cuore umano della storia. Il chirurgo sudafricano Christian Barnard, infatti, trapiantò il cuore di una giovane donna di 25 anni, cerebralmente morta dopo un grave incidente stradale, in un paziente di 54 anni, Louis Washkansky, affetto da insufficienza cardiaca terminale. Tecnicamente l’intervento ebbe successo ma purtroppo il paziente morì dopo soli 18 giorni a causa di una polmonite bilaterale. Appena un mese dopo, il 2 gennaio 1968, fu Philip Bleiberg ad essere sottoposto a trapianto cardiaco ancora da Barnard, sopravvivendo 19 mesi. Fu di fatto questo successo a dare il via libera ai trapianti di cuore. In meno di un anno ne furono eseguiti più di sessanta, non solo in Sudafrica, ma anche in Europa, Stati Uniti, India e Venezuela. Molti di questi pazienti, tuttavia, non sopravvissero a lungo a causa delle numerose complicanze post-operatorie. I risultati migliorarono notevolmente solo dopo l’introduzione della ciclosporina, un nuovo e potente farmaco anti-rigetto approvato nel 1983. Oggi, grazie ai progressi della terapia immunosoppressiva e della gestione peri-operatoria, la sopravvivenza dopo trapianto di cuore, è circa 90% ad un anno e oltre 50% a dodici anni. In Italia, il primo trapianto cardiaco fu effettuato a Padova, dal dott. Vincenzo Gallucci che, nella notte tra il 13 ed il 14 novembre 1985, impiantò il cuore di un giovane ragazzo di 18 anni in un uomo di 38 anni, affetto da una cardiomiopatia dilatativa terminale. Fu così che per Ilario Lazzari, un falegname della provincia di Venezia, ebbe inizio una nuova vita. Oggi nel mondo vengono eseguiti ogni anno circa 6000 trapianti di cuore, prevalentemente in pazienti affetti da grave insufficienza cardiaca. In questi casi, il cuore perde la sua capacità contrattile provocando un quadro di sofferenza di tutti gli altri organi. Le malattie che possono portare ad un grave scompenso cardiaco sono principalmente due: la prima è una malattia delle arterie coronarie, che abbia determinato infarti estesi del miocardio; la seconda è la cardiomiopatia, che incide sulla capacità di contrazione del cuore e, quindi, sulla sua funzione di pompa.

Oggi i trapianti di cuore vengono eseguiti con grande successo anche se riuscire a trovare un donatore idoneo non è sempre semplice, ed i problemi di rigetto, infezione ed effetti collaterali della immunosoppressione continuano ad avere un peso rilevante. In Italia, nel 2017, sono stati effettuati 265 trapianti di cuore, un numero ancora insufficiente se paragonato a quello dei pazienti in lista di attesa. La scarsità di donatori ha reso inevitabile la ricerca di alternative terapeutiche per consentire la sopravvivenza di pazienti altrimenti destinati al decesso in tempi molto brevi. In particolare è stato importantissimo, negli ultimi decenni, lo sviluppo e la successiva ottimizzazione dei cosiddetti sistemi di assistenza ventricolare sinistra (L-VAD). Tali dispositivi sono in pratica delle pompe miniaturizzate che vengono posizionate all’interno del ventricolo sinistro e che spingono il sangue al suo posto. Sono alimentati mediante un cavo che generalmente fuoriesce a livello addominale e che è collegato a delle batterie ed ad un sistema di controllo. I VAD possono essere delle soluzioni ponte al trapianto di cuore oppure rappresentare delle vere e proprie alternative al trapianto cardiaco (“destination therapy”). La loro evoluzione negli ultimi anni li ha resi estremamente affidabili ed efficaci nel migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti con scompenso cardiaco refrattario, sebbene le complicanze emboliche ed infettive abbiano ancora una incidenza non trascurabile. Il loro ruolo rispetto al trapianto cardiaco è oggetto di continua ridefinizione. Al momento, tuttavia, il trapianto resta l’opzione migliore soprattutto nei pazienti giovani e con poche o nessuna comorbidità.

Sono trascorsi cinquant’anni da quella notte straordinaria in cui per la prima volta si dimostrò che il cuore dell’uomo poteva essere sostituito. Il tempo non ha tuttavia scalfito l’intensità dell’emozione che si prova ogni volta che si parla di trapianto cardiaco. A differenza degli altri organi, infatti, il cuore conduce immediatamente la nostra mente a riflettere sul senso stesso della nostra esistenza. Come ho detto in altre occasioni, il suo battito è il segno stesso della vita, del suo scorrere meraviglioso e inarrestabile, del tempo che ci viene concesso per scegliere chi essere e in cosa credere. Sarà forse per questo che ho pensato valesse la pena occuparsene per tutta la vita. Con l’umiltà e il rispetto che un tale straordinario mistero racchiude.

 

 

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